Estudo CuidAR: reduzindo morbidade e custos em asma no país
A asma é uma das doenças pulmonares crônicas mais comuns e afeta aproximadamente 20 milhões de brasileiros. Infelizmente, no Brasil, cerca de 90% dos asmáticos só utilizam medicação de resgate quando apresentam sintomas, resultando em altas taxas de morbidade e mortalidade. Como uma iniciativa para melhorar indicadores da doença, surgiu o projeto CuidAR: reduzindo morbidade e custos em asma no país, que visa reduzir hospitalizações, visitas à emergência e custos diretos para saúde pública, além de melhorar a qualidade de vida de pacientes.
Por meio de um estudo clínico randomizado, o projeto CuidAR avaliará a efetividade de um curso de educação a distância (EAD) para qualificar a equipe multiprofissional da Atenção Primária à Saúde para diagnóstico e manejo de asma. As equipes da APS participantes do estudo acompanharão pacientes asmáticos por 12 meses e o estudo irá avaliar os impactos nos indicadores da doença.
Para o triênio 2024-2026, a meta é concluir e qualificar o estudo e ampliar o tempo de seguimento dos participantes e revisar o tamanho global da amostra, para aumentar a relevância, aplicabilidade e representatividade dos resultados da pesquisa no contexto amplo da saúde pública no Brasil.
A asma acomete cerca de 20 milhões de brasileiros e apresenta elevada morbimortalidade. De acordo com o Global Burden of Disease Study 2019, ela ataca cerca de 262 milhões de pessoas e causou 461 mil mortes no mundo - a maioria delas em países de renda baixa e média-baixa, onde o subdiagnóstico e o subtratamento são um desafio.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) diz que educar asmáticos e familiares sobre a doença, tratamento e como lidar com os sintomas em casa pode reduzir seu impacto em âmbito global. No Brasil, 90% dos pacientes têm sua doença não controlada, com 250 mil hospitalizações anuais (R$ 150 milhões/ano), e seis óbitos por dia.
A terapia deve incluir o uso contínuo de corticoide inalatório associado ou não a broncodilatador beta-2 adrenérgico de longa ação. No entanto, no Brasil e em países da América Latina, cerca de 90% dos asmáticos usam apenas a medicação de resgate quando têm sintomas. O não-controle da doença e baixo uso de medicação resulta nos dados alarmantes de visitas à emergência, hospitalizações e morte. Desta forma, é premente capacitar profissionais da APS para o manejo da asma, com potencial impacto nos índices negativos da doença no Sistema Único de Saúde.
Com base nisso, a hipótese do projeto CuidAR é que uma intervenção educacional impacte no controle da doença. O projeto avaliará essa efetividade, baseada no PCDT da asma de 2021 e na linha de cuidado de asma do MS, em desfechos clínicos de pacientes de 6 a 65 anos de idade. Para tanto, equipes multiprofissionais da atenção básica realizarão o curso de MAAPS.
Caso o curso demonstre ser efetivo será ofertado em larga escala para as APSs. Além dos desfechos clínicos, será avaliado o impacto econômico do MAAPS e, adicionalmente, estudada a validade do peak flow meter (PFM) em comparação à espirometria, para detectar asma não controlada e analisar o impacto econômico do uso desse equipamento na atenção primária.
O projeto tem como desafios reduzir as hospitalizações por asma no SUS, promover oferta de um curso on-line e disponibilizar um curso com efetividade e custo-efetividade avaliados. Como benefícios, pode-se dizer que ao incluí-lo nas 40 unidades de saúde da APS, estima-se que ele impactará na assistência de 480 pacientes participantes do grupo intervenção do estudo, com possibilidade de reduzir exacerbações, hospitalizações, consultas não agendadas em unidades da APS, perda de dias de trabalho e necessidade de visitas a salas de emergência. Estima-se ofertar o curso para cerca de 200 profissionais, abordando definição, diagnóstico e riscos da asma, tratamento e provas de função pulmonar.
Ele também possibilitará aumentar a oferta de serviço no SUS e dar acesso a equipes capacitadas. Após o estudo, o curso será disponibilizado para todos os profissionais da atenção primária do país.
Por fim, o projeto visa qualificar o serviço ao capacitar profissionais para diagnóstico, manejo da asma e educação dos pacientes em tópicos de técnica inalatória com sprays dosimetrados e inaladores de pós seco, reconhecimento de sintomas de asma e orientações de controle e resgate; desenvolver um modelo de melhoria da qualidade assistencial em asma no modelo de um curso EAD exequível no contexto do SUS, de baixo custo e escalonável e entregar o curso de MAAPS, autoinstrucional contendo cartões e vídeos para o Ministério da Saúde.
Trata-se de um ensaio clínico randomizado em cluster para avaliar o impacto da educação para manejo de asma na APS, sob os indicadores da doença, como hospitalizações, consultas à emergência, qualidade de vida, controle da doença e função pulmonar, bem como a relação de custo-efetividade dessa implementação.
A intervenção do estudo consiste no curso de MAAPS, baseado no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de 2021 e na Linha de Cuidado da Asma, ambos do MS. Ele foi desenvolvido, de forma pragmática, por especialistas em doenças respiratórias e na APS, em formato EAD e dividido nos módulos:
1) Definição, diagnóstico e riscos da asma,
2) Tratamento (farmacológico e não farmacológico) e,
3) Provas de função pulmonar.
Participarão 40 unidades de saúde da APS, cada uma representando um cluster, distribuídas nas cinco regiões do país. Até dezembro de 2023, 30 unidades participavam do estudo. Os clusters propostos são fundamentados na lógica da intervenção em saúde, direcionada para as Unidades Básicas de Saúde (UBSs) - linha de frente na abordagem à asma nas APSs, onde a maioria dos casos é inicialmente avaliado. Ao selecioná-las, a pesquisa se alinha com a realidade do atendimento, garantindo que a intervenção educacional impacte diretamente o ambiente de cuidados primários.
Por isso, a randomização é vital para evitar a contaminação entre os grupos intervenção e controle, assegurando que os profissionais de uma mesma UBS (o cluster) estejam sob a mesma condição, seja ela de controle ou intervenção, conforme a metodologia proposta. Além disso, a distribuição aleatória das UBSs nas macrorregiões confere representatividade nacional à pesquisa, permitindo a generalização dos resultados para diferentes contextos geográficos e demográficos do país.
Em adição, os critérios para a selecionar as UBSs são:
● Atender indivíduos com diagnóstico médico de asma;
● Prestar atendimento para no mínimo 2.000 habitantes;
● Possuir equipe multiprofissional (2 a 3 pessoas) disponível para participar da pesquisa;
● Possuir acesso à internet;
● Possuir armário para guardar materiais e equipamentos da pesquisa;
● Preferencialmente, ter profissionais concursados para conduzir a pesquisa. Estas unidades são randomizadas, sendo alocadas como controle ou intervenção:
● Grupo controle: unidades de saúde nas quais as equipes mantêm os atendimentos usuais de acordo com os protocolos já utilizados em cada unidade de saúde.
● Grupo intervenção: unidades de saúde nas quais as equipes realizam o curso MAAPS.
Ao total, serão incluídos 960 participantes (24 por cluster ou unidade de saúde) que, em ambos os grupos, serão acompanhados pelas equipes de saúde por um total de 12 meses para avaliação de desfechos relacionados à saúde. Eles devem apresentar os critérios de elegibilidade:
a) Ambos os sexos, com idade entre ≥6 e ≤65 anos no momento da entrada no estudo;
b) Diagnóstico de asma de acordo com os seguintes critérios:
● Histórico de sintomas respiratórios, como chiado, falta de ar, sensação de aperto no peito e tosse;
● Sintomas ocorrendo de maneira variável ao longo do tempo e variando de intensidade;
● Limitação confirmada do fluxo de ar expiratório variável: ao se detectar redução do VEF1, confirmar se a relação VEF1/CVF também está reduzida (10% do valor do previsto no pré-BD, 15 minutos após a administração de 400 mcg de sulfato de salbutamol ou equivalente (para todas as faixas etárias).
c) Teste de controle da asma (ACT) ou Teste de Controle da Asma na Infância (C-ACT) com escore < 20;
d) Histórico prévio de dois ou mais episódios de exacerbação com uso de broncodilatador nos últimos 12 meses;
e) Possibilidade de acesso por parte da equipe do estudo por meio de telefone pessoal do paciente e/ou responsáveis.
Critérios de exclusão dos participantes:
a) Ausência de consentimento para participação no estudo pelo responsável e/ou participante;
b) Diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica, definida como: dispneia acompanhada de tosse crônica com ou sem escarro, infecções respiratórias de repetição e espirometria com índice VEF1/CVF 20 anos de tabagismo ou carga tabágica > 10 anos maço);
d) Gestantes, amamentação e/ou gestação planejada durante o período do estudo;
e) Hospitalização por asma nos últimos 30 dias;
f) Comprometimento cognitivo e outras enfermidades que possam afetar o tratamento da asma ou adesão ao estudo.
Os desfechos primários e secundários a serem coletados e comparados entre os participantes do grupo controle e do grupo intervenção são:
● Taxa de hospitalização;
● Controle da doença;
● Qualidade de vida;
● Função pulmonar;
● Número de consultas em emergência;
● Número de consultas não agendadas na unidade da APS.
Além disso, o projeto avaliará a sensibilidade e especificidade do peak flow meter em comparação à espirometria para a detecção de asma não controlada na APS, assim como, analisar o impacto orçamentário do uso do peak flow meter comparado a espirometria.
Ana Paula Tussi Leite, www.linkedin.com/in/ana-paula-tussi-leite-3b792a96
Paulo Pitrez, Responsável Técnico, https://www.linkedin.com/in/paulo-pitrez-6b766b101/
Frederico Friedrich, Consultor Técnico, https://www.linkedin.com/in/frederico-friedrich-9a7149144/
Amanda Paz Santos, Pesquisadora, https://www.linkedin.com/in/amanda-pazs/
Ingrid Rodrigues Fernandes, Enfermeira de Projetos Sociais, https://www.linkedin.com/in/ingrid-rodrigues-fernandes-5756b4176/
Géssica Antunes, Consultora Técnica, https://www.linkedin.com/in/g%C3%A9ssica-antunes-7861ab167/
Fernando Rovedder Boita, Pesquisador, https://www.linkedin.com/in/fernando-rovedder-boita-08b829211/
Lauren Sezerá, Pesquisadora, https://www.linkedin.com/in/lauren-sezer%C3%A1-115b7b98/
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Inovação e do Complexo Econômico- Industrial da Saúde (SECTICS)
